专病管理
- 谁来管
- 健康管理师 / 专病护士单人主导
- 怎么管
- 按统一流程完成建档、评估、干预、跟进与健康总结
- 适合谁
- 常规专病患者的全周期管理
四大业务场景 · 医疗专业贯穿全程
从监测、专病管理到护理
每一步都有专业团队负责
围绕健康监测、专病管理、互联网护理与护工照护四大业务场景，以医院为专业枢纽，医生、护士、康复师与护工分工协同，让长者从居家数据监测到上门服务，全程有医疗专业把关。
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四大业务场景，贯通院外健康管理
监测发现风险，专病团队研判干预，护士上门执行医嘱，护工承接日常照护——四个场景各司其职、数据互通，共同组成以医疗为核心的院外服务体系。
7项核心健康指标
三级分层预警通知
- 监测指标
- 血压
- 血氧
- 血糖
- 体重
- 睡眠
- 心率
- 步数
场景01 ·健康监测
居家健康监测，医护实时看得见
面向居家长者的健康数据采集与持续监测：智能健康设备自动上传多维健康指标，预警模型实时分析，异常按轻重分层推送——让健康风险在家中就能被及时发现，第一时间交到医护手中。
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自动采集健康设备绑定
支持绑定主流品牌手表 / 手环、血糖仪、血压仪、体脂秤等设备，健康数据自动上传
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趋势可视多维度指标监测
集中展示血压、血氧、血糖、体重、睡眠、心率、步数等指标及变化趋势
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医护介入三级健康预警
依据预警模型对健康指标分级研判，按等级通知用户、管家与紧急联系人
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三级预警微信提醒用户
指标轻度波动，提醒用户本人关注、按时复测。
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二级预警微信卡片提醒管家
指标持续异常，健康管家介入跟进，必要时联系医护。
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一级预警短信通知管家、用户、紧急联系人
指标严重异常，多方同步触达，第一时间响应处置。
场景 02 · 专病管理
从建档到总结，专病管理全程闭环
提供专病基础管理与多师共管两类服务模式，覆盖建档、评估、干预、跟进、总结完整服务闭环。常规患者有专人负责，复杂病情有多学科团队协同，并可按病种匹配专病服务包，便于机构快速落地。
- 1建档
- 2评估
- 3干预
- 4跟进
- 5总结
5步完整服务闭环
2种管理模式按需匹配
多师共管
- 谁来管
- 医生牵头，护士、营养师、康复师等多角色团队协同
- 怎么管
- 在基础流程上增加团队配置、协同评估与协同干预等环节
- 适合谁
- 复杂病情患者，实现多学科协同服务
护士 · 康复师专业人员上门执行
全程记录归档可追溯
场景 03 · 互联网护理
院内专业护理，合规延伸到家门口
合规开展院内延伸的医疗上门服务，由护士、康复师执行专业医疗类上门护理。从用户下单、风险评估到上门执行、记录归档，形成完整交付闭环，让专业护理走出医院、走进家庭。
- 1预约
- 2接单
- 3上门执行
- 4记录归档
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护理项目配置
后台维护上门护理项目、服务标准、服务半径与收费规范。
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用户预约受理
用户在小程序提交预约，同步完成风险评估与订单审核。
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工单派单流转
审核通过由护士 / 康复师承接，管家与执行人员同步查看工单。
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上门服务执行
上门签到、填写服务记录、上传服务凭证，完成服务履约。
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数据统计追溯
统计医护工作量，记录全部留存追溯，服务包可直接关联工单。
场景 04 · 护工照护
生活照护有护工，医护边界分得清
面向非医疗性的生活照护业务，覆盖住院照护与居家照护两类场景，完成护工人员、工单、工时的全流程管理。与医疗护理业务严格区分——专业的医疗护理交给护士，日常生活照护交给护工，分工清晰、服务规范。
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机构运营机构健康档案
一人一档贯通机构与院内，体征与服务记录可追溯。
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照护质量护理与康复协同
护理计划、康复跟踪与异常上报同频，照护质量可视。
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专业延伸院内 — 机构 — 居家联动
实现多场景服务流转，专病随访、用药与多师建议可延伸到机构场景。
住院 + 居家两类照护场景
工时系统自动统计
服务流程
- 1需求登记
- 2下护工单
- 3用户确认
- 4派单服务
- 5账单缴费
- 6财务统计
场景各司其职，医疗贯穿始终
一位长者的院外健康管理，往往需要四个场景接力完成：数据互通、任务流转，每一次交接都有医疗专业把关。
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01 健康监测
发现风险
设备监测到指标异常，三级预警第一时间推送。
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02 专病管理
医生研判干预
诊疗即建健康档案，通过多师共管持续随访监测，避免管理中断、减少重复就诊。
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03 互联网护理
护士上门执行
需要上门处置时，护士 / 康复师按医嘱服务。
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多场景服务打通
日常照护承接
护工承接日常生活照护，记录回流管理端。
携手同行
让每段岁月，
都有专业医疗相伴
告诉我们您的区域或机构情况，我们将为您匹配专属医养结合方案。
30分钟产品与业务场景演示- 初步需求与系统对接评估
- 实施范围、周期与合作方式说明
